Mess- + Prüfprotokoll Nr.	Nummer / Jahr	Seite 1 von 2
Auftraggeber Eigentümer Verwaltung Stromkunde Name 1 Name 2 Strasse Nr. PLZ Ort Tel.	Auftragnehmer Elektro-Installateur Kontrollorgan Bew. Nr. Name 1 Name 2 Strasse Nr. PLZ Ort Tel.
Ort der Installation: Gebäudeart: Strasse, Nr. Melde-Nr. PLZ, Ort Inst.-Anzeige Nr. / vom: vom
Anlage: Ladestation für die Elektromobilität im öffentlichen Raum Privat genutzte Ladestation E-Ladestation Mode 2 / Mode 3 Stromkunde: Wallbox Ladesäule Zähler Nr.: Anlage Nr.:
Ausgeführte Installation / Kontrollumfang Kontrollperiode Neuanlage Erweiterung Änderung / Umbau Temporär Durchgeführte Kontrolle Schlusskontrolle SK Abnahmekontrolle AK Periodische Kontrolle PK 1 Jahr 5 Jahre 10 Jahre 20 Jahre
Sichtprüfung: Richtige Auswahl und Anordnung der Betriebsmittel Schutz gegen direktes Berühren Keine sichtbaren Schäden am Betriebsmittel IP-Schutz entsprechend äusseren Einflüssen Lüfter-Filter sauber bzw. gereinigt Standfestigkeit Ladesäule / Befestigung Wallbox i.O. Leitungsverlegung (Bemessung / Anordnung / Kennzeichnung) Kennzeichnung der Stromkreise, Überstromunterbrecher etc. Zugänglichkeit der Betriebsmittel	Schutz-System: TN-S TN-C Hauptpotenzialausgleich Erder Fundament Wasser Zusätzlicher (örtlicher) Potenzialausgleich Überspannungsschutz vorhanden / funktionstüchtig Ladekabel unbeschädigt Kommunikationsleitungen vorhanden und von Last getrennt Dokumentation vorhanden / vollständig Schemata, Legende etc.
Funktionsprüfung und Messung: Leitfähigkeit des Schutzleiters, Potenzialausgleich Automatische Abschaltung im Fehlerfall Rechtsdrehfeld Gemessene Netzspannung (V; L1,L2,L3/N)	Funktion Fehlerstromschutzschalter Bemerkungen:
Verwendete Messgeräte und Prüfadapter (Fabrikat und Typ) Fabrikat: Typ: Fabrikat: Typ:	Prüfung durchgeführt nach NIV NIN 7.22 SNR 462638 DIN VDE 0701/0702 EN 60204 EN 50160 Werkvorschrift
Strom-kreis	Ort / Anlageteil Schaltg. Kombination	Leitung/Kabel	Überstrom- schutzein- richtungen	Messungen	Fehlerstrom- Schutzeinrichtung (RCD)
Nr.	Bezeichnung	Art Typ	Leiteranzahl/ Querschnitt [mm2]	Art Charakt.	IN [A]	IK max. [A] L – PE	IK min. [A] L – PE	IK max. [A] L – N	IK min. [A] L – N	RISO [M	Leitfähigkeit Schutzleiter (	IN Art [A]	IdN [mA]	Auslöse- zeit [ms]
Querschnittssicherung Ladestation
Steckdose Ladestation
Funktionskontrollen	i.O.	nicht i.O.
Anzeigen auf Ladestation
Funktion der Verriegelung
Ladevorgänge	Beschreibung	i.O.	nicht i.O.
Status A	Kein Fahrzeug angeschlossen
Status B	Fahrzeug nicht bereit zum Laden
Status C	Fahrzeug bereit zum Laden ohne Belüften
Status D	Fahrzeug bereit zum Laden mit Belüften
Status E	Fahrzeug Kurzschluss
Schaltgerätkombination SK	(vereinfachter) Stücknachweis SK in Schlusskontrolle miteinbezogen	Dokumentation: Anlagedokumentation übergeben Schema
Prüfergebnis: Mängel behoben Keine Mängel festgestellt Kontrolldatum:	Datum:	Elektro-Kontrolleur: Verantwortlicher Unternehmer: